LET OP: BINNENKORT STOPPEN WIJ MET DEZE MOGELIJKHEID. U KUNT STRAKS ALLEEN FOTO’S OPSTUREN VIA ONS PORTAAL. KLIK HIER.

 


Vult u hieronder de gegevens in. Gegevens met een * zijn verplicht

Uw naam*
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
Uw email*


Een aantal aanvullende vragen:
Van welk deel van uw lichaam zijn de foto's gemaakt?
Hoe lang heeft u dit al?
Heeft u er last van? Zo ja, wat precies?
Jeukt het?
Is het branderig?
Bent u bekend met een allergie?
Wat heeft u er zelf al aan gedaan?
Heeft u van een arts al eerder iets voorgeschreven hiervoor? Wat was dat? En wat was het effect hiervan?
Wat is de het belangrijkste dat u wilt weten van de arts?
Heeft u nog aanvullend opmerkingen?

U kunt hieronder de foto's selecteren. Probeer ze zo scherp mogelijk te maken. Liever scherp en van een grotere afstand, dan dichtbij.

U kunt meerdere bestanden tegelijk aanklikken.





Top